IL SAGGIO CERCA DI RAGGIUNGERE L'ASSENZA DI DOLORE, NON IL PIACERE

(Aristotele, Etica Nicomachea, IV a.e.c.)



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Il dolore nel bambino

 

Come nell’adulto, anche in ambito pediatrico il dolore è un sintomo molto frequente in corso di malattia e, fra tutti, è quello che più pesa e impaurisce il bambino, oltre la famiglia.
Eppure, fino a pochi anni fa, si pensava che il neonato e il bambino non provassero dolore con la stessa intensità dell’adulto. La letteratura al riguardo era, del resto, estremamente povera. Di conseguenza, la pratica clinica pediatrica non prevedeva o relegava a un ruolo molto limitato l’analgesia e, in generale, qualsiasi cura nell’ambito del dolore per i piccoli pazienti.
Oggi, grazie agli studi anatomofisiologici e comportamentali, sappiamo che fin dalla 23a settimana di gestazione il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione. Inoltre, a parità di stimolo doloroso, il neonato percepisce un dolore più intenso rispetto all’adulto.
Le evidenze ci dicono, inoltre, che stimoli dolorosi non trattati adeguatamente in età pediatrica hanno effetti importanti sulla prognosi attuale e futura del piccolo paziente. Non solo. A livello clinico abbiamo a disposizione validi strumenti di misurazione
del dolore per i bambini in età sia verbale sia preverbale e cure, farmacologiche e non, sicure ed efficaci. Le conoscenze raggiunte sono a tutt’oggi così vaste e consolidate da consentire una diffusa pratica dell’analgesia in ambito pediatrico.
Eppure ancora oggi, nella realtà clinica, il controllo del dolore nel bambinoneonato è spesso affrontato in modo non adeguato.
Alla luce di queste osservazioni si comprende come abbia sentito l’esigenza di affrontare urgentemente e nel modo più attento possibile la questione dell’assistenza antalgica nel bambino. Il Ministero della Salute si è mosso a tal fine e oggi possiamo dire di avere messo a punto una legislazione tra le più avanzate in Europa riguardo alla cura del dolore in età pediatrica.
Per arrivare al programma finale i passi da fare sono tanti. Ho anzitutto sentito l’esigenza di creare all’interno del dicastero una task force dedicata alla cura del dolore, composta dai migliori esperti, che potesse studiare un modello di assistenza funzionale e realizzabile sia in ambito pediatrico sia per l’adulto.
Alla luce di esperienze precedenti, fallite perché troppo centrate sull’ospedale come luogo di cura, si è pensato di cambiare prospettiva e implementare un nuovo e innovativo sistema organizzativo che abbia il proprio punto di forza in una rete assistenziale decentrata e studiata ad hoc per erogare cure antalgiche sul territorio.
Con questa premessa, il gruppo di specialisti, coordinato dal professor Guido Fanelli, e dalla dottoressa Franca Benini per la parte pediatrica, ha lavorato alla riprogrammazione del sistema di cure del dolore sia per il bambino sia per l’adulto, tenendo conto della specificità dei pazienti e delle diverse esigenze.
Il modello complessivo prevede la creazione di una rete assistenziale che coinvolga i professionisti già attivi sul territorio, quali Pediatri e Medici di Medicina Generale, al fine di rendere più accessibile la cura del dolore senza spreco di risorse e professionalità.
Per fare ciò è stato assegnato un ruolo primario ai Pediatri di base, i quali, specificamente formati, potranno gestire loro stessi la maggior parte delle richieste assistenziali, così da prestare una prima risposta alle esigenze di cura e intervento sul dolore.
I Pediatri di base saranno inoltre in stretto contatto con centri di cura del dolore specializzati e creati ad hoc (HUB) e centri ambulatoriali (SPOKE), verso i quali potranno indirizzare i loro pazienti se la gravità del caso lo rendesse necessario, senza dunque congestionare i pronto soccorso ospedalieri.
Per garantire il successo di questo progetto è ora necessario l’impegno di tutti gli interlocutori, anzitutto nell’ambito dell’aggiornamento scientifico e clinico alla base del programma.
In quest’ottica s’inquadra, attraverso questo testo, la disponibilità per tutti i Pediatri che lavorano nel Servizio Sanitario Nazionale di conoscenze più ampie e di strumenti adeguati per un corretto approccio al sintomo dolore nel paziente pediatrico.
Il paziente pediatrico è un paziente “particolare” e “complesso”, dove le continue modificazioni fisiche, psichiche, relazionali ed esperienziali, correlate all’accrescimento, condizionano strategie d’intervento e necessitano di strumenti del tutto peculiari.
Il libro offre nei diversi capitoli gli strumenti necessari per fornire al piccolo paziente un approccio adeguato, individualizzato e competente: un approccio dove la particolarità di essere bambino non costituisce un limite all’intervento antalgico, ma ne condiziona la modalità.
A questo proposito, di particolare importanza e utilità è la trattazione sull’utilizzo dei farmaci, con un focus particolare su quelli oppiacei. Questi farmaci scontano ancora oggi una storia di pregiudizi e mancata conoscenza delle loro potenzialità, che ne ha impedito un corretto sfruttamento dal punto di vista clinico. La legislazione recentemente approvata tende proprio a migliorarne
l’accesso da parte dei medici e, di conseguenza, dei pazienti, anche pediatrici.
Con questo progetto il Ministero della Salute si sta impegnando attivamente perché la situazione cambi radicalmente, affinché l’adeguato controllo del dolore sia un diritto riconosciuto e fondamentale del malato, indipendentemente da età, situazione clinica e luogo di residenza. Sono certo che con la disponibilità e l’impegno di tutti, quella intrapresa si dimostrerà la strada giusta per ottenere grandi risultati nella gestione del dolore e un avanzamento della nostra sanità, che vuole vincere la battaglia verso il dolore inutile.

 

(Fonte: salute.gov.it)
 

Quanto è diffuso il dolore tra i bambini?

 

Pochissimo o moltissimo. Dipende dalle popolazioni considerate negli studi epidemiologici effettuati e dai criteri di valutazione utilizzati. Quel che è certo è che le condizioni dolorose tra i bambini, anche complessivamente sani, non sono così rare come si potrebbe pensare e meritano di essere inquadrate e trattate con più attenzione. Secondo un’analisi degli articoli di qualità soddisfacente sull’argomento (41 su 185 totali), pubblicati nella letteratura scientifica tra il 1991 e il 2009, la prevalenza del dolore registrata in età pediatrica è estremamente variabile: dall’8 all’83% nel caso del mal di testa; dal 4 al 53% nel caso del dolore addominale di varia natura; dal 4 al 40% per il dolore muscoloscheletrico; dal 4 al 49% per il dolore localizzato in più sedi contemporaneamente.
Soltanto il mal di schiena sembrava presentarsi in modo relativamente costante tra i vari gruppi di bambini esaminati, con percentuali variabili dal 14 al 24%. In tutti i casi, le sindromi dolorose erano più frequenti nelle femmine rispetto ai coetanei maschi, tendevano ad aumentare con l’età e interessavano soprattutto i bambini (di entrambi i sessi) che vivevano in condizioni socioeconomiche meno floride (tendenza, quest’ultima, riscontrata soprattutto nel caso del mal di testa).

 

FISIOPATOLOGIA del DOLORE PEDIATRICO

Il problema dolore non è esclusivo dell’età adulta, ma riguarda anche l’età pediatrica in tutte le sue diverse fasce. Ancora fino agli anni ’70, tale affermazione non era accettata da parte della comunità scientifica. Infatti l’osservazione che talvolta le modificazioni comportamentali dei neonati in occasione di stimoli dolorosi erano minime, di breve durata o addirittura assenti, aveva portato alcuni autori a concludere che i neonati, soprattutto se prematuri, erano del tutto incapaci di percepire dolore e comunque non conservavano memoria dell’esperienza dolorosa.
La svolta nell’attenzione verso il dolore in pediatria è avvenuta nel 1987, quando Anand dopo numerosi studi pubblicò nel NEJM un articolo in cui afferma che “a partire dalle 24 settimane di età gestazionale sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore.”
Da questo momento moltissimi sono stati i lavori scientifici che affrontano il dolore nei suoi vari aspetti: la fisiopatologia del dolore nelle varie tappe evolutive, la sua valutazione, di così difficile interpretazione in età pediatrica, la farmacologia, il dosaggio,il timing, le vie di somministrazione, gli effetti collaterali e le complicanze.
SVILUPPO ANATOMICO delle VIE NOCICETTIVE
Nel neonato a termine la densità dei neuroni cutanei è uguale a quella degli adulti; l’organizzazione delle cellule delle corna dorsali e la mielinizzazione delle fibre nervose sovratalamiche è completa a 30 settimane di gestazione; la connessione sinaptica tra il talamo e la corteccia avviene a 24 settimane; neuromediatori quali sostanza P ed oppioidi endogeni e i loro recettori sono stati dimostrati nei feti a termine di gestazione.
Nel neonato a termine, quindi, le vie di trasmissione dello stimolo algogeno (dai nervi afferenti fino alla corteccia) non sono ancora completamente mielinizzate: ciò determina una maggiore lentezza nella trasmissione dell’impulso nocicettivo rispetto alle età successive.
D’altro canto, due importanti sistemi fisiologici di inibizione del dolore alla nascita non sono ancora completamente sviluppati, rendendo la trasmissione del dolore meno inibita: si tratta del cosiddetto “gate control”, mediato da interneuroni inibitori situati nelle corna dorsali del midollo spinale, e delle vie inibitorie discendenti che partono dal grigio periacqueduttale e terminano nelle corna dorsali del midollo.
Conseguentemente i neonati, e specialmente i pretermine, possono riconoscere come dolorosi stimoli che non sono tali nei bambini più grandi.
L’insieme di questi fattori spiega come le risposte nocicettive siano poco prevedibili e incostanti nel neonato.
 


SVILUPPO NEUROFISIOLOGICO
Fin dalle prime fasi della gestazione il feto umano è capace di movimenti spontanei e di risposte complesse. La sensibilità (inizia dalla 7 settimana di gestazione) si sviluppa in senso cranio-caudale (arti inferiori rispondono dopo la 14 settimana).
Le fibre C si connetto anatomicamente con cellule delle corna posteriori precocemente nel corso della vita fetale, non evocano attività nelle corna dorsali fino ad una settimana dopo la nascita, ma possono sensibilizzare le corna posteriori alla depolarizzazione da latri del campo ricettivo (fibre A).
Questo fenomeno potrebbe spiegare perché nel bambino uno stimolo algogeno specifico non dia una risposta prevedibile e costante e come gli stimoli algogeni possano successivamente alterare la sensibilità di quel bambino a stimoli non algogeni.
Utilizzando la stimolazione del tallone con la lancetta si elicita il riflesso di retrazione (o riflesso nocicettivo flessore): i bambini più piccoli hanno una soglia di risposta più bassa e la soglia del riflesso aumenta parallelamente all’età gestazionale: Il campo recettivo del riflesso è inoltre più ampio nel pretermine e può essere elicitato non solo dal piede ma anche dalla gamba.
In ambito pediatrico famoso è il lavoro datato 1995 e seguenti del gruppo della Taddio e collaboratori, in cui si dimostra come l’esperienza dolorosa provata in età neonatale modifichi la reazione al dolore in età successiva.

 

(Fonte: apss.tn)

 

 

Indagine italiana sul dolore pediatrico: sofferenti oltre il 40% dei bambini ricoverati

Un dolore soprattutto di origine non oncologica, presente in più del 40% dei piccoli pazienti, misurato - nella metà dei casi - meno di 6 volte su 10 e gestito attraverso l’impiego di terapie che vedono al primo posto il paracetamolo (nel 34,2% dei casi). Sono alcuni dei numeri che descrivono la situazione dei reparti di pediatria in Italia, per quanto attiene il trattamento della sofferenza inutile. A redigere il quadro, l’Associazione pazienti vivere senza dolore, che oggi a Milano ha presentato l’iniziativa
Cuore del progetto, un’indagine condotta su 59 pediatrie italiane, tra ottobre e dicembre 2011, per comprendere come in queste strutture il dolore venisse monitorato e trattato. Patrocinata dal Ministero della Salute, l'indagine prende il nome di "Accendi un sorriso”.
I reparti sottopostisi alla survey riceveranno in dono variopinte lampade di cartapesta realizzate da bambini di scuole, ospedali, Comuni e laboratori artistici di varie zone d’Italia, nella speranza di “cambiare il colore al dolore”, illuminando le giornate dei piccoli pazienti ricoverati.
“Oggi il trattamento del dolore pediatrico è ostaggio del pregiudizio secondo cui ciò che dice il bambino debba essere vagliato attraverso la lente di quello che vede e pensa l’adulto”, evidenzia Franca Benini, Responsabile del Centro Regionale Veneto di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche dell’Università di Padova. “La conseguenza è che spesso la sofferenza dei più piccoli viene sottostimata, così come il dolore legato alle procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite in ospedale. Inoltre, non esistono formulazioni farmaceutiche adatte al peso e all’età dei bambini, ma con l’opportuna competenza possono comunque essere utilizzati tutti i farmaci utili al controllo del dolore, che invece in area pediatrica sono ancora poco impiegati. È fondamentale migliorare questa situazione, perché una sofferenza non adeguatamente trattata può influenzare il comportamento psicologico del bambino e anche la sua soglia del dolore, con conseguenze in età adulta”.
“L’obiettivo della nostra indagine è stato quello di ricostruire come fosse cambiato nelle pediatrie italiane l’approccio al dolore, a quasi 2 anni dal varo della Legge 38, e comprendere di che cosa i centri avessero bisogno, per mettersi in linea con quanto richiesto dalla normativa”, dichiara Marta Gentili, Presidente di vivere senza dolore.
“Un primo questionario distribuito ai medici ha messo in luce come, dall’entrata in vigore della Legge, l’incremento nella registrazione del dolore in cartella clinica avesse interessato solo il 41,9% dei centri; in oltre il 53,1% dei reparti, il dolore era riportato in meno del 60% dei casi. Tuttavia, a distanza di un mese, una nuova rilevazione ha mostrato come aver spostato l’attenzione sul problema, mettendo a disposizione delle pediatrie degli algometri specifici, abbia fatto aumentare la misurazione del dolore nell’84,3% dei reparti. Sul fronte dei farmaci analgesici utilizzati, primo fra tutti il paracetamolo (nel 34,2% dei casi), seguito dall’ibuprofene (25,2%) e dall’associazione codeina + paracetamolo (12,6%)”.
La survey ha coinvolto anche i familiari dei bambini ricoverati, attraverso la distribuzione di 722 questionari. È emerso come sia la mamma, nel 71,6% dei casi, a farsi carico del problema. I genitori hanno consapevolezza della sofferenza del figlio in oltre il 60% dei casi, così come ad oltre il 66% risulta che il dolore venga monitorato. Dell’avvenuta prescrizione e del tipo di terapia sono consapevoli rispettivamente il 56,4% e il 63,2% dei familiari. “Questi dati - aggiunge Marta Gentili - indicano che, in media, il 40-50% dei genitori dei bambini con dolore non viene informato in merito al problema”.
Tornando ai medici, le loro richieste per poter operare al meglio vanno dalla necessità di formazione (25%), alla dotazione di algometri pediatrici (16,7%), a una cartella clinica che riporti il parametro dolore (11,9%) e alla presenza nel prontuario farmaceutico dell’ospedale di farmaci adeguati per la cura del dolore nel bambino (7,1%). “Richieste condivisibili”, afferma Luca Bernardo, Direttore del Dipartimento materno-infantile e dell’U.O. di Pediatria dell’Ospedale Fatebenefratelli di Milano, tra i reparti che hanno aderito al progetto. “Ma noi medici possiamo fare già molto con un approccio nuovo, che vada verso una migliore comunicazione con i pazienti. Ad esempio, può essere molto utile programmare all’interno della giornata il momento più consono per parlare del problema dolore con genitori e bambini, ovviamente secondo le modalità più opportune. Quando l’Associazione vivere senza dolore ci ha descritto il progetto ‘Accendi un sorriso’ – continua Bernardo - siamo rimasti entusiasti e abbiamo subito capito che non potevamo non partecipare. Il nostro reparto si è presto trasformato in una piccola fabbrica di lampade colorate, che siamo felici di donare ora ad altri piccoli pazienti”.
“Desidero ringraziare tutti i centri che hanno aderito alla nostra indagine e tutte le scuole, gli ospedali, i Comuni e i laboratori artistici dove, con tanta dedizione, sono state realizzate le Lampade del sorriso, splendide abat-jour in cartapesta che bimbi di varie parti d’Italia hanno decorato secondo la loro creatività, desiderando rendere felici altri bambini”, conclude Marta Gentili. “Abbiamo voluto raccogliere in un libro le immagini, i nomi e le storie di questa iniziativa, insieme a una fiaba che narra la magica storia della Lampada del sorriso: un racconto che racchiude in sé la sofferenza, ma anche la grande forza, il coraggio e la speranza dei piccoli pazienti”.
E proprio dalle pagine introduttive di questo volume arriva il messaggio di Marco Spizzichino, Direttore Ufficio XI, Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute. “Il percorso per il raggiungimento della tutela del diritto del cittadino ad accedere alle reti di cure palliative e di terapia del dolore è ancora molto lungo, in particolare per quanto riguarda l’assistenza dei piccoli pazienti, e solo l’assunzione di una precisa responsabilità degli attori coinvolti sarà garanzia del conseguimento di un totale successo”.

 

(Fonte: Pharmastar)