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Blocco intercostale

 

È un blocco di semplice esecuzione che può essere impiegato da solo o in associazione all’anestesia generale. In genere devono essere bloccati più nervi intercostali. Le indicazioni principali sono:
1. Remissione del dolore postoperatorio dopo chirurgia addominale, soprattutto se l’incisione è unilaterale (p.e., l’incisione di Kocher per la colecistectomia). Si bloccano i nervi intercostali del lato interessato dal 7° all’1l°.
2. Remissione del dolore postoperatorio dopo toracotomia. In questo caso i nervi possono essere bloccati in visione diretta dall'intemo del torace.
3. Remissione del dolore da frattura costale. " In questo caso vi è tm riflesso utile anche nel trattamento in quanto vengono facilitati i movimenti respiratori e la tosse. I nervi interessati vengono bloccati posteriormente alle fratture.
4. Miorilassamento e analgesia in chirurgia addominale, in associazione con un’anestesia generale leggera. In questi casi il paziente sarà intubato, ma gli si potrà permettere di respirare spontaneamente.


Anatomia
Ogni nervo intercostale deriva dal ramo ventrale del nervo spinale toracico corrispondente; esso si sposta lateralmente dallo spazio paravertebrale per raggiungere il bordo inferiore della costa e decorre dapprima tra la pleura e la fascia intercostale posteriore per raggiungere subito dopo lo spazio tra i muscoli intercostali interno ed esterno. Qui si divide in due o più rami che
decorrono nello spazio intercostale innervando i muscoli e la cute del torace e dell’addome. A livello della linea ascellare media ogni nervo emette un ramo cutaneo laterale che innerva la cute delle parti posterolaterali del torace e dell’addome.
I primi sei nervi terminano a livello dello sterno e i loro rami innervano la cute della parte anteriore del torace. I sei nervi più in basso passano sotto il margine costale e innervano i muscoli e la cute della parete addominale anteriore. I rami cutanei laterali passano attraverso gli intercostali esterni e si dividono in un sotto-ramo anteriore ed in uno posteriore che innervano rispettivamente la cute della parete laterale dell’addome (fino al bordo laterale del muscolo retto) e quella del dorso.
I rami cutanei dei nervi intercostali sono in libera comunicazione con quelli adiacenti, portando, così, ad una sovrapposizione di innervazione. La maggior parte della cute e della muscolatura della parete addominale potrà essere, perciò, anestetizzata bloccando i nervi intercostali dal 6° al 12°.
Recentemente, si è discusso a lungo se vi fossero intercomunicazioni tra gli spazi intercostali adiacenti. Alla loro origine, i nervi intercostali si trovano tra la pleura e la fascia intercostale posteriore e non vi è alcun ostacolo alla diffusione extra-pleurica dell'’anestetico, il cui effetto interesserà più nervi adiacenti. Anche quando viene iniettato lateralmente a livello del vicino angolo intercostale, l'anestetico può raggiungere lo spazio extra-pleurico; ciò si verifica facilmente se le coste sono fratturate: in quel caso si può avere anche una diffusione subpleurica. Queste considerazioni hanno portato ad iniettare grosse quantità di anestetici in bolo a livello dello spazio intercostale con l'intenzione di bloccare più nervi. Anche se una certa utilità si può avere in caso di fratture intercostali multiple, la diffusione non è, comunque prevedibile ed è meglio ricorrere ad iniezioni multiple di piccoli volumi a livello degli spazi intercostali appropriati.

 

 

Posizione del paziente
1. Supino per i blocchi a livello della linea ascellare media. E' questa la posizione di gran lunga più conveniente. L’arto superiore é posto in alto con la mano dietro la testa e tutta la parete toracica laterale esposta.
Quando esegue un blocco dei nervi di destra, l'anestesista destrimano dovrà essere rivolto verso i piedi del paziente; mentre
nel blocco dei nervi di sinistra dovrà essere rivolto verso il capo del paziente.
(l'anestesista mancino farà il contrario).
2. Laterale per i blocchi monolaterali eseguiti all’angolo costale.
3. Prono per i blocchi bilaterali eseguiti all’angolo costale.


Punti di repere
1. Le coste, contate verso l’alto a partire dalla 12“.
2. Gli angoli costali, posteriormente a 7-10 cm dalla linea mediana.
3. La linea ascellare media.
I nervi da bloccare saranno determinati in base all’indicazione per il blocco stesso. In caso di frattura costale l’anestetico viene depositato vicino alla costa, prossimalmente rispetto alla frattura. Nei blocchi multipli per l’analgesia postoperatoria (o come aggiunta all’anestesia generale) in chirurgia addominale, la sede di iniezione classica e a livello dell’angolo costale: il paziente dovrà necessariamente essere in posizione laterale o prona. Dato, però, che e stato dimostrato che l'anestetico iniettato negli spazi intercostali diffonde negli spazi stessi verso l’avanti e verso l’indietro per parecchi cm, anche se si inietta a livello della linea ascellare media, i nervi intercostali, compresi i rami laterali, verranno bloccati con facilità ed il paziente potrà mantenere la posizione supina.

 

 

Inserimento dell’ago
La tecnica di inserimento dell’ago è sempre la stessa, indipendentemente dalla sede dell’iniezione (linea ascellare media o angolo costale). Se si vuole evitare la puntura della pleura, la punta dell’ago dovrà essere tenuta il più vicino possibile alla costa.
La costa viene tenuta tra il secondo ed il terzo dito della mano non dominante; l’ago, connesso alla siringa, viene inserito tra le due dita e fatto avanzare fino a contattare la costa. Esso dev’essere diretto verso la costa inclinato di 20° in direzione cefalica; sarà poi “fatto scorrere in giù” sulla costa fino a che non scivoli sotto il suo margine, sempre mantenendo l’inclinazione cefali-
ca. Lo si farà poi avanzare in profondità di 3 mm rispetto alla superficie costale esterna. Quando l’ago perforerà l’intercostale esterna e raggiungerà lo spazio tra l’interno e l’intimo, l'anestesista percepirà un “click” e inietterà 2-3 ml di anestetico locale (un metodo alternativo è quello di angolare l’ago quasi sullo stesso piano della costa, in modo da ridurre considerevolmente il rischio di puntura pleurica).


Farmaci e dosaggio
Lidocaina al 2% , bupivacaina allo 0,5% o un loro equivalente. Si può aggiungere adrenalina 1:200.000. Iniettare 2-3 ml per ogni nervo. Dose massima: 20-25 ml.


Complicazioni

Pneumotorace
Per determinare uno pneumotorace l’ago deve perforare la pleura e pungere il polmone, permettendo ad una quantità di aria sufficiente di penetrare nella cavità pleurica e di collassare il polmone. Qualora il polmone sia stato punto, la tosse e la respirazione a pressione positiva aumenteranno la quantità di aria nella cavità pleurica.
Lo pneumotorace è un evento molto infrequente, a patto che l’ago venga sempre tenuto molto vicino alla costa.


Tossicità
Il blocco intercostale determina le più alte concentrazioni plasmatiche di anestetico locale di tutti i metodi di anestesia regionale di comune impiego. Sarà, perciò, necessario calcolare accuratamente la dose e impiegare gli anestetici appropriati. Per fortuna, i blocchi multipli bilaterali, che richiedono dosaggi molto elevati, vengono eseguiti in genere durante una concomitante anestesia generale e, quindi, è improbabile la comparsa di segni eclatanti di intossicazione. Nei pazienti coscienti, le iniezioni possono essere distribuite nel tempo (p.e., in 10-15 min.), riducendo notevolmente la possibilità di comparsa di tossicità.
 


 

(Fonte: Tecniche di anestesia regionale, Verduci Editore)
 

 

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