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Ecografia interventistica


L'ecografia è uno strumento indispensabile in numerose specialità mediche e rappresenta un affidabile metodologia nella diagnosi e nel monitoraggio clinico.
L'ecografia permette inoltre di guidare visivamente, in estrema sicurezza, un ampio numero di tecniche chirurgiche mini-invasive dirette verso bersagli anatomici raggiungibili attraverso l'introduzione di aghi.
Si conoscono numerose applicazioni dell'ecografia nell'interventistica in ambito angiologico, ginecologico, oncologico e chirurgico generale e l'affidabilità di questa metodica sta guadagnando un consenso sempre più ampio.
Recentemente sono stati messi a punto protocolli metodologici per interventi mini-invasivi sotto guida ecografica in ambito ortopedico e reumatologico.
Di estremo interesse clinico sono le tecniche di infiltrazione e viscosupplemetazione nelle patologie articolari, in particolare nelle sindromi caratterizzate da infiammazione cronica e progressiva erosione della cartilagine articolare.
La diagnosi e le differenti tipologie di trattamento di queste condizioni si basano sull'aspirazione di tessuto e sull'infiltrazione di sostanze farmacologiche direttamente a livello dello spazio intra e peri-articolare.
Lo strumento ecografico risulta di estrema utilità come guida visiva durante il posizionamento dell'ago e per evitare il contatto ed il danneggiamento delle strutture nervose e vascolari, spesso intimamente associate al target terapeutico.
Questo sito si propone di descrivere le principali applicazioni del supporto ecografico nella pratica interventistica, di investigare quali novità si conoscano e di dimostrare quando l'approccio ecografico risulti preferibile rispetto ad altre metodologie.

 

L'esame ecografico muscoloscheletrico


Proprietà fisiche degli ultrasuoni
Gli ultrasuoni emessi dalla sonda ecografica ritornano ad essa in quanto in parte riflessi secondo le caratteristiche del tessuto analizzato. In questo modo è possibile produrre un' immagine bidimensionale dell'area investigata.
La quantità di ultrasuoni che la sonda riceve dipende dal tipo di struttura esaminata. Una grande quantità di ultrasuoni torna indietro se il fascio investe una struttura dura come l'osso, al contrario, una quantità minima viene riflessa se la struttura colpita è liquida.
Questa proprietà permette di distinguere i tessuti in base al loro 'comportamento ecografico'.
L'angolo di incidenza con cui il fascio ultrasonoro incontra l tessuti influenza la quantità di onde che ritornano alla sonda. Più il fascio colpisce perpendicolarmente la struttura in esame e maggiore è la quantità di ultrasuoni che tornano indietro. L'abilità dell'esaminatore risiede perciò nel dirigere il fascio di ultrasuoni il più perpendicolare possibile alla struttura anatomica per individuare tessuti che si comportano in modo diverso in relazione all'angolo di incidenza con il quale vengono insonati.
Ad esempio, un tendine investito perpendicolarmente dal fascio ultrasonoro appare come un cerchio bianco in quanto il tendine riflette molti ultrasuoni alla sonda. Se il fascio ultrasonoro incide invece con un angolo inferiore ai 90o sul tendine questo appare come un cerchio nero, in quanto gli ultrasuoni non ritornano alla sonda. E' dunque sufficiente modificare di poco l'angolo di incidenza per vedere cambiare il colore della struttura dal bianco al nero. L'esaminatore esperto utilizza questo stratagemma per assicurarsi che la struttura che sta osservando sia proprio un tendine.

L'ecografia muscoloscheletrica

L'esame ecografico permette di individuare le strutture che compongono l'articolazione: la caspula articolare, la membrana sinoviale, la cartilagine ed i legamenti.
In questo modo, è possibile identificare con sicurezza le strutture alterate ed intervenire terapeuticamente con precisione.
Le immagini ottenute con la sonda ecografica sono in real-time, ed è quindi possibile seguire costantemente ogni tipo di l'intervento. Questo consente di prelevare materiale biologico, iniettare farmaci precisamente nel punto di interesse, lavare raccolte ascessuali all'interno di un'articolazione, di una borsa di un ventre muscolare o rimuovere calcificazioni presenti in prossimità dell'inserzione dei tendini.


I rilievi ecografici fondamentali comprendono:


Cavità articolare
L'ecografia permette di visualizzare i due capi ossei, la capsula articolare che delimita la cavità articolare che, se non è infiammata, è spesso virtuale. Spesso, tra i due capi ossei si osserva una struttura ecogena detta cuscinetto adiposo.
Tra questa struttura e la corticale ossea, che è fortemente iperecogena, vi è la cartilagine articolare.
Oltre alla membrana sinoviale, a livello dell'articolazione infiammata è possibile distinguere il liquido sinoviale. In un'infiammazione articolare acuta la cavità articolare è generalmente ripiena di liquido sinoviale completamente anecogeno, nero.

Erosione ossea
La corticale ossea è fortemente iperecogena in quanto l'osso riflette quasi tutto il fascio ultrasonoro quando viene colpito a 90o. Se vi è un'erosione si osserva un'interruzione della linea iperecogena.
I moderni apparecchi ad alta frequenza permettono di individuare interruzioni di soli 0,1 -0,2 mm.

Tendini
Il tendine ha una struttura fibrillare ben caratterizzata ecograficamente. La perdita dell'aspetto fibrillare è perciò un chiaro segno di alterazione. E' possibile distinguere se l'altrerazione è legata ad un processo acuto, infiammatorio o cronico con deposizione di tessuto fibroso. Nel primo caso si avrà un aumento di diametro del tendine che apparire iperecogeno, le fibrille perdono la loro disposizione regolare. Nel secondo caso la zona alterata non perde ecogenicità, ma scompare l'aspetto fibrillare.
Alcuni tendini sono rivestiti da una guaina sinoviale nel cui interno si trova uno spazio virtuale, ma, quando infiammati, analogamente a quanto avviene nel cavo articolare, presentano uno spazio ripieno di liquido sinoviale che appare all'indagine ecografica di colore nero.

Artrocentesi ed Infiltrazioni Articolari

Artrocentesi
L'artrocentesi è l'operazione di svuotamento di raccolte patologiche di liquidi a livello di cavità articolari.
E' una pratica di comune svolgimento in ambito reumatologico ed ortopedico, ed assume un significato sia diagnostico (biopsia) che terapeutico, riducendo il disconforto causato dalla pressione esercitata dal gonfiore intra-articolare.
L'esistenza di un'artrite può richiedere la realizzazione di un'artrocentesi, specialmente nei casi di sospetta artrite infettiva. L'aspirazione intra-articolare ecoguidata è particolarmente utile nei casi di ridotto accumulo di liquidi. L'ingresso dell'ago viene diretto verso l'accumulo di liquido aiutandosi con una leggera compressione manuale in modo da evacuare alcuni recessi articolari permettendo di svolgere l'intera proceduta in un punti più accessibile.

Infiltrazioni Intra-Articolari
Le terapie intra-articolari sono estesamente utilizzate. Uno dei vantaggi principali di tali tecniche è rappresentato dalla possibilità di introdurre i preparati farmacologici direttamente nel sito d'azione richiesto. Numerosi dati in letteratura riportano, per le iniezioni di corticosteroidi intra-articolari, risultati positivi nei soggetti affetti da osteoartrosi o artriti infiammatorie.
Negli ultimi 10 anni, dati derivati da trial riguardanti l'uso di derivati dell'acido ialuronico per via intra-articolare nei casi di osteoartrosi, hanno suggerito effetti positivi anche per questo tipo di trattamento.
Questo glicosamminglicano è infatti un farmaco strutturale che aumenta le proprietà visco-elastiche dei fluidi sinoviali, oltre ad avere un effetto anti-infiammatorio. L'obiettivo della terapia di viscosupplementazione a livello articolare è quello di alleviare il dolore e l'infiammazione, ripristinando le normali capacità funzionali del paziente.

 

Anatomia ecografica dell'anca

 

Visibilità ecografica dell’ago all’interno dell’articolazione

 

Visibilità del farmaco in sede intra-articolare

 

(Fonte: antiagefbf.it)

 


Iniezione ed Aspirazione di Strutture Peri-Articolari
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare

L'ecografia permette di identificare e visualizzare piuttosto chiramente strutture peri-articolari fra cui muscoli, tendini, legamenti, e membrane sinoviali.
Negli ultimi anni, l'ultrasonografia è divenuta una modalità particolarmente accurata per l'identificazione di numerose lesioni dei tessuti molli, in particolare dei tendini. L'esame ecografico permette infatti di investigare in dettaglio l'architettura interna dei muscoli e dei compartimenti fasciali, permettendo la diagnosi di lesioni di dimensione ridotta.
Le lesioni dei tessuti peri-articolari possono essere distinte in cistiche o solide a seconda della loro ecogeneità. Alcune lesioni contenenti liquidi come gli ascessi e gli ematomi possono ulteriormente essere distinti in base alla loro differente apparenza ecografica.
Le iniezioni nelle borse, delle guaine tendinee e membrane sinoviali assumo un importante significato diagnostico e terapeutico in un ampio numero di condizioni patologiche muscolo-scheletriche.
Le indicazioni diagnostiche includono l'aspirazione di raccolte di liquidi, mentre le applicazioni terapeutiche prevedono la somministrazione di anestetici locali e corticosteroidi per ridurre l'infiammazione.

Ad esempio, le iniezioni di Lidocaina nello spazio sub-aracromiale possono aiutare nella diagnosi della Sindrome da Impingement, mentre le iniezioni di corticosteroidi sono utilizzate nel trattamento della stessa condizione e delle tendinopatie dei rotatore della cuffia.
Gli ematomi e gli ascessi possono essere aspirati per ottenere conferme diagnostiche e per il loro trattamento.
L'ultrasonografia è dunque un metodo altamente affidabile, accurato ed ecomonico per identificare le lesioni sospette dell'apparato muscoloscheletrico e guidarne visivamente il trattamento.

 

Borsiti, tendinopatie, fasciti, cisti para articolari, ematomi e ascessi.

 

Borsiti
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
Si tratta di patologie frequentemente associate a lesioni tendinee o articolari.
Nell'organismo esiste un numero elevato di borse, alcune a localizzazione profonda, altre più superficiali, suscettibili ad irritazione ed infiammazione cronica.
Le eziologie traumatiche, microtraumatiche, infettive, infiammatorie e micro-crostalline sono le più frequenti.
Le iniezioni intra-borsali di derivati cortisonici sono considerate efficaci nella maggior parte delle patologie delle borse, ad eccezione delle borsiti infettive.
Fra le localizzazioni più frequenti vi è la borsa sub-acromio-deltoidea, la borsa retro-calcaneare profonda, le borse peri-trocanteriche, la borsa ilio tibiale, la borsa dell'ileo psoas e la borsa bicipito-radiale.


Borsa Trocanterica
La borsa trocanterica è localizzata sopra la prominenza laterale della grande trocantere del femore.
La borsite trocanterica è la principale indicazione per le iniezioni terapeutiche in questa regione, ed è associata a pressione cronica o trauma a carico di quest'area.
Anormalità nella lunghezza dell'arto, obesità, artrite reumatoide ed osteoartrite sono le patologie associate e da indagare nei pazienti trattati.


Borsa Anserina
La borsa anserina è localizzata tra il legamento mediale collaterale ed i tendini sartorio, gracile e semitendinoso.
Traumi diretti o frizione ripetuta sopra la borsa possono portare ad infiammazione e dolore.
Il gonfiore della borsa anserina e prepatellare può essere alleviato con l'iniezione di corticosteroidi.

Tendinopatie
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
L'ecografia è riconosciuta come goldend standard nell'esame dei tendini.
La tenosinovite, la para-tensinovite e la lacerazione dei tendini sono normalmente esaminate attraverso ultrasuoni. Dattilite, tenosinovite, sinovite, tendinite ed edema sub-cutaneo sono gli elementi principalmente identificati attraverso ultrasuoni.
L'ecografia può essere utilizzata per operare biopsie guidate delle entesi in studi di ricerca sulle giunzioni osteo-tendinee.
Nel trattamento delle tendinopatie è universalmente riconosciuto il fatto che occorre evitare l'iniezione intra-tendinea.
Il principio generale, in presenza di una tendinopatia, è quello di infiltrare la guaina tendinea se ne possiede una, una borsa satellite o eventualmente un'articolazione che il tendine incrocia essendo aderente alla capsula articolare.
Per esempio, si infiltra la borsa sub acromiale in presenza di una tendinite del sovraspinoso, la borsa del medio gluteo in presenza di una tendinopatia di questo tendine o l'articolazione radio-omerale nelle tendinopatie epicondilee.


Tendinopatia calcificante della spalla
La tendinopatia ad idrossipatite dei tendini della cuffia dei rotatori può essere responsabile di un quadro di spalla iperalgica ed di dolori cronici invalidanti. Il dolore sopravviene per irritazione borsale, per migrazione borsale, durante la fase di riassorbimento della calcificazione o a causa di fenomeni infiammatori cronici.
Numerosi studi hanno puntato l'interesse verso l'aspirazione o la frammentazione dei depositi calcificati per creare una reazione fisiologica di riassorbimento totale o almeno parziale delle calcificazioni.
Numerosi studi di procedure sotto guida ecografica sono state pubblicati.

Guaine tendinee
Le infiltrazioni di derivati cortisonici nelle guaine tendinee è una pratica terapeutica frequente.
Tra le principali indicazioni nel'arto superiore si ritrovano la tenosinovite di Quervain e più in generale le tenosinoviti dei tendini flessori ed estensori delle dita.
Per quanto riguarda l'arto inferiore, le indicazioni riguardano i tendini mediali, laterali e mediali della caviglia ed il tendine ileo-psoas.

Fascite Plantare
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
La fascite plantare, la più comune causa di dolore del calcagno, è un'infiammazione del tessuto connettivo (fascia plantare) che decorre lungo la pianta del piede, dall'osso del tallone alla base delle dita.
I trattamenti conservativi possono richiedere anni per risultare efficaci e comprendono il riposo, esercizi per distendere la fascia o l'immobilizzazione dell'articolazione con stecche.
Quando i trattamenti conservativi non funzionano, i pazienti possono optare per la terapia Shockwave con la quale onde acustiche ad alta energia sono direzionate verso l'area affetta dal dolore per promuoverne la cessazione.
Secondo recenti studi clinici, la combinazione della tecnica di ecografica con l'infiltrazione di corticosteroidi risulta efficace nell'alleviare i sintomi comuni del dolore del piede determinati dal fenomeno infiammatorio ed è preferibile rispetto ad interventi condotti alla cieca che potrebbero danneggiare la fascia plantare.

Cisti Para-Articolari
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
L'ecografia è un esame particolarmente contributivo nella diagnosi delle lesioni cistiche dell'apparato locomotore. Tutti i tipi di cisti sinoviali o mucoidi possono beneficiare di questo esame, in particolare le cisti non palpabili.
È questo il caso delle cisti dorsali del polso, delle cisti para-glenoidee, o inter condilee ginocchio.
L'iniezione ecoguidata di steroidi è una soluzione terapeutica semplice ed efficace nonostante il tasso di recidività di queste lesioni. Su un piano tecnico si preferisce l'uso di aghi di grosso calibro per aspirare il contenuto cistico.
Evacuazione di raccolte di liquidi nel sistema muscolo-scheletrico
Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare

Ematomi Muscolari
L'ecografia permette l'identificazione di raccolte di liquidi del volume di 1-2 ml, e migliora il successo clinico degli interventi di evacuazione.
I traumi muscolari, estrinseci ed intrinseci, sono frequentemente accompagnati da un sanguinamento interno intra o peri-muscolare.
L'ecografia, considerata come la tecnica di riferimento per la diagnosi delle lesioni muscolari traumatiche, permette allo stesso tempo di evacuare ematomi.
I traumi diretti inducono una raccolta ematica a livello della zona contusa o nel tessuto sottocutaneo. Si tratta in questi casi di inspessimenti misti ematici e linfatici.
I traumi indiretti determinano invece degli ematomi raramente intramuscolari, più spesso peri-muscolari o inter-apo-nevrotici.
Rispetto ad un'iniezione alla cieca, dolorosa e spesso inefficace, l'iniezione ecoguidata è un gesto clinico facile e poco doloroso. Deve essere quindi proposta ad un paziente quando i seguenti criteri ecografici sono favorevoli: ematoma raccolto ed in fase liquida.
Il gesto non presenta alcuna difficoltà tecnica se si utilizza un ago di calibro sufficiente (18 G generalmente) e se la fase liquida è ben presente. L'iniezione deve essere associata ad una riduzione efficace del volume che limiti la recidività ematica e la comparsa di una succesiva effusione linfatica.

Ascessi
L'aspirazione di ascessi è un'altra valida indicazione della guida ecografica per qualunque localizazione anatomica di queste raccolte di essudati.
Possono beneficiare di questa tecnica in particolare gli ascessi dell'ileo psoas e quelli situati in prossimità di materiale di osteo-sintesi per i quali lo scanner non è contributivo.

 

(Per approfondimenti: infiltrazioniecoguidate.it)
 

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