La mia attività ambulatoriale


 

Infiltrazioni articolari e periarticolari ecoguidate

 

Infiltrazioni tossina botulinica

Trattamento lombalgie, lombosciatalgie

(infiltrazioni peridurali, blocco caudale, infiltrazione ecoguidata delle faccette articolari)
 

Cervicobrachialgie


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Nevralgie (herpes zoster e nevralgie del trigemino)

 

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Trattamento lombalgie e lombosciatalgie

 

Lombalgie e lombosciatalgie

Viene definito lombalgia il dolore che colpisce la regione lombare e sacrale; qualora si irradi all’arto inferiore viene indicato come lombosciatalgia. I due termini indicano solamente i distretti corporei in cui si manifesta il dolore senza indicarne le cause. Può infatti essere assai difficile riconoscere l’origine del disturbo che si potrebbe pensare sorgere esclusivamente da problemi ortopedici. Infatti anche se nella maggior parte dei casi la causa è da ricercarsi in disfunzioni dell’apparato muscolo-scheletrico bisogna sottolineare che patologie viscerali, addominali o pelviche, possono rivelarsi dando dolore lombare e che la regione lombosacrale, come la regione cervicale, può divenire bersaglio di patologie psicosomatiche espressione di conflitti interiori irrisolti.

 

 

 

Le infiltrazioni epidurali sono metodiche antalgiche invasive eseguite dagli anestesisti in sala operatoria o in ambulatori dedicati. Si eseguono su pazienti portatori di protrusioni erniarie in sede cervicale, dorsale, lombare o sacrale. Nel 70% dei casi, dopo 2 infiltrazioni epidurali, la protrusione discale rientra in sede, liberando così il paziente dai fastidiosi dolori al rachide ed eliminando le fastidiose parestesie agli arti inferiori. Il dolore è riferito all’arto inferiore, sotto il ginocchio, la lombalgia può mancare. L’esame neurologico è raccomandato per valutare la radicolopatia. La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta ad ernia del disco recupera entro un mese con guarigione spontanea, quindi il trattamento conservativo non deve essere inferiore alle 4-6 settimane e TC e RM non sono indicate prima di questo periodo, a meno che non vi siano deficit neurologici progressivi (es. piede cadente), sciatica iperalgica, mancata risposta alla terapia.

 

Anatomia dello spazio peridurale

Con questo termine si intende quella parte del canale vertebrale che è posta tra le pareti ossee delle vertebre e la dura madre che riveste il midollo spinale.
Esso ha inizio a livello del forame occipitale dove i foglietti periosteo e meningeo della dura madre, che nel cranio sono fusi, si sdoppiano costituendo il primo, il rivestimento interno dello speco vertebrale o periostio; il secondo il sacco durale che racchiude l’aracnoide, il midollo spinale, i nervi della coda equina ed il liquor cerebrospinale.
Termina a livello del coccige con la membrana sacro-coccigea, anteriormente è a contatto con il legamento longitudinale posteriore, lateralmente con i forami intervertebrali e le lamine vertebrali, posteriormente con il legamenti gialli.
Non è uno spazio chiuso, comunica infatti tramite i forami intervertebrali con i tessuti perivertebrali. Il suo spessore è in rapporto alla posizione ed alle dimensioni del sacco durale: poiché questo è posto più vicino alla parete anteriore del canale vertebrale, ne deriva che lo spazio peridurale è maggiore sulla linea posteriore mediana ed a livello della seconda vertebra lombare dove il sacco durale comincia a ridursi di diametro: a questo livello lo spazio perdurale misura circa 5-6 mm nell’adulto.
Nella regione medio toracica tale distanza è di circa 3-4 mm e nella regione cervicale inferiore è di circa 1,5- 2 mm.
Lo spazio peridurale, è riempito da tessuto adiposo, da lacinie di tessuto connettivo e da vasi sanguigni e linfatici. Il tessuto adiposo è piuttosto molle, globulare, la sua quantità è in rapporto a quello di tutto l’organismo, per cui è maggiore nei soggetti obesi. All’interno di esso si distribuiscono le soluzione anestetiche iniettate.

 

Tecnica posizionamento catetere peridurale

Lo spazio peridurale può essere raggiunto per due vie: tramite gli spazi interspinosi del rachide Cervicale, toracico, lombare, o tramite la membrana sacro-coccigea (peridurale caudale).
Le tecniche per localizzare lo spazio peridurale a livello del rachide sono varie, quella che ha trovato più successo e che è, anche, utilizzata nel nostro centro, è quella basata sul calo di resistenza di Sicari, Forestier e Dogliotti. Questa tecnica si basa sulla diversa resistenza al flusso di un liquido o di aria, che esiste attraversando i legamenti interspinosi, i legamenti gialli e lo spazio peridurale.

Il materiale necessario per questa procedura è:
una siringa di 5 o 10 cm
un ago particolare chiamato di Tuohy con una punta che non danneggia il sacco durale
guanti e telini sterili
ago da insulina per l’anestesia del sottocute.
Quanto sopra perfettamente sterile.


La via di accesso può essere quella mediana, sulla linea che congiunge le spine vertebrali, oppure paramediana. Il nostro gruppo utilizza di norma la prima.
Si delimita lo spazio in cui si intende eseguire l’iniezione: per l’analgesia del parto questo corrisponde a quello tra la 4°- 5° vertebra lombare poi si indossano guanti sterili, si esegue un’accurata sterilizzazione della cute, si pratica una anestesia locale e si inserisce l’ago di Tuohj fino a livello del legamento interspinoso che si apprezza per la particolare resistenza, si raccorda con la siringa riempita di soluzione fisiologica: si esercita una pressione sullo stantuffo: mentre la punta dell’ago si trova sui legamenti è presente una resistenza assoluta, ma appena la punta emerge dal legamento giallo dentro lo spazio peridurale, tale resistenza improvvisamente scompare: il pistone scivola in avanti e l’iniezione avviene con una tale facilità che sembra di scaricare il contenuto in uno spazio vuoto.
Dopo la localizzazione dello spazio si effettuano dei test di conferma, tra i quali il più importante è quello di aspirazione, ci si assicura cioè che non esca liquor quindi di non aver perforato la dura madre: solo dopo questo controllo si somministrano dosi frazionate di anestetico, o si introduce un catetere.
Per eseguire questa procedura si possono utilizzare la posizione seduta o il decubito laterale: nel caso di gestanti è più semplice utilizzare la seduta.

 

(Per approfondimenti: partoindolore.com)

 

 

Lo spazio epidurale ed i suoi rapporti anatomici:

aspetto d'insieme in sezione laterale

       

 

Tecnica di puntura per via mediana

 

 

 

 

(Fonte: Blocchi Centrali, Bernard Dalens)

 

Blocco caudale, infiltrazione ecoguidata delle faccette articolari

 

In teoria il blocco caudale può essere impiegato in tutti i casi in cui è consigliato il blocco epidurale lombare. Spesso, però, vi sono difficoltà a far arrivare l’anestetico abbastanza in alto; la tecnica, di conseguenza, è riservata in genere agli interventi che richiedono il blocco dei nervi sacrali, anche se con dosaggi appropriati può essere possibile bloccare anche i nervi lombari e toracici inferiori. Le indicazioni principali, in ultima analisi, sono le seguenti:
1. Interventi a livello perineale.
2. Erniorrafia inguinale e femorale.
3. Cistoscopia e interventi a livello dell’uretra.

4. Infiltrazione selettiva di cortisonici nelle ernie e protrusioni discali.
Il blocco caudale è stato largamente impiegato per alleviare il dolore nel travaglio di parto, ma è stato soppiantato da quello epidurale lombare.


Anatomia
Il sacro è formato dalla fusione delle cinque vertebre sacrali, all’interno delle quali il canale spinale procede verso il basso fino a terminare a livello dello iato sacrale, che deriva da una soluzione di continuo a livello della quinta vertebra sacrale dovuta all’assenza delle lamine (Fig. 183:1).
Occasionalmente possono mancare anche le lamine di S4 e persino di S3, con il risultato di uno iato abnormemente ampio. Lo iato sacrale è coperto dai legamenti sacro-coccigei, che uniscono il coccige al sacro (Fig. 183:2).
E' proprio attraverso questo iato che si può entrare nel canale spinale per eseguire un blocco caudale (sacrale).
Dato che il midollo spinale termina a livello di Ll-2, le radici nervose lombari inferiori e sacrali hanno un lungo decorso all’interno del canale spinale, dove formano la cosiddetta coda equina (Fig. l83:3). Inizialmente i nervi si trovano nello spazio subaracnoideo che, al termine della dura madre a livello di S1, lasciano per entrare nello spazio epidurale sacrale.
I gangli radicolari dorsali dei nervi sacrali possono trovarsi raggruppati vicino all’apice del sacco durale oppure ad alcuni centimetri da esso vicino ai foran1i intervertebrali.
'Anche se in genere il midollo spinale finisce a L1-L2 e la dura madre a S2, vi possono essere delle variazioni individuali che, quando sono rappresentate da uno spostamento verso il basso di tali limiti, hanno una rilevanza clinica.

 


Posizione del paziente
Il paziente può essere posto in decubito laterale o prono con un cuscino sotto il pube.


Punti di repere
Si palpa lo iato sacrale ricorrendo alle corna sacrali come punti di repere (Fig. 185:1).

 

Inserimento dell’ago
Come per il blocco epidurale lombare, la cute viene disinfettata ed il paziente coperto con un telo sterile. Si esegue un pomfo intradermico con anestetico locale al di sopra dello iato sacrale (Fig. l85:2).
L’ago viene inserito a 45° rispetto al legamento sacro-coccigeo, perforerà quest’ultimo e contatterà la parete anteriore del canale sacrale (Fig. 185:3). L’ago potrà essere poi ridirezionato in modo da trovarsi più in linea con il canale spinale sacrale (Fig. 185:5) e fatto avanzare per 1-2 mm all’interno di esso.
Per il blocco caudale vi sono a disposizione diversi aghi ma è sufficiente l’impiego di un normale ago monouso 21-23 G di 4 cm di lunghezza. Se si dovrà usare un catetere, l'ago, naturalmente, dovrà avere un diametro di dimensioni tali (16-18 G) da permettere il passaggio del catetere attraverso il suo lume.
Si esegue l’iniezione di anestetico locale tenendo sotto osservafione la cute al di sopra del sacro (Fig. 185:4): un rigonfiamento sottocutaneo indica un cattivo posizionamento dell’ago. Il dito che palpa il legamento sacro-coccigeo percepirà una sua tensione verso l’esterno, il che permetterà di confermare il posizionamento corretto dell’ago.


Farmaci e dosaggio
Si può eseguire una dose-test.
Dato che l’iniezione viene eseguita a livello di una terminazione nello spazio epidurale e non vicino all’area mediana, è molto difficile che l'anestetico diffonda nella regione toracica; sono necessari, perciò, volumi di anestetico locale più elevati rispetto al blocco epidurale lombare. Per il dosaggio nell’adulto, riferirsi alla Tab. 184:1.
Soluzioni più concentrate sono necessarie per gli interventi chirurgici.

 

 

Blocco caudale in chirurgia pediatrica
Il blocco caudale è di esecuzione piuttosto facile nei bambini ed è ampiamente usato per interventi quali l'erniorrafia e la circoncisione. E' prassi comune dare al paziente un’anestesia generale leggera prima dell’esecuzione del blocco.


Dosaggio nei bambini
Esistono in letteratura notevoli differenze nei dosaggi degli anestetici locali da impiegare nei blocchi caudali pediatrici. La maggior parte degli interventi necessitano di un blocco nervoso fino a T10.
Per raggiungere tale livello di blocco, sono necessari dosaggi relativamente piccoli; dosaggi maggiori determineranno blocchi più alti, ma non ne deriveranno svantaggi molto evidenti in quanto i bambini rispondono molto meno degli adulti ai blocchi simpatici estesi.
Inoltre, nei soggetti pediatrici, concentrazioni sistemiche elevate di anestetico locale non provocano evidenti effetti tossici dovuti all’impiego concomitante dell’ anestesia generale. In conclusione, quindi, anche variazioni considerevoli del dosaggio non avranno che effetti limitati sul risultato finale; pur tuttavia, si deve evitare di ricorrere a dosi eccessivamente elevate.

I dosaggi di seguito consigliati sono stati scelti tra quelli inferiori trovati in letteratura.
Vi sono due modi di calcolare il dosaggio: uno basato sul peso corporeo e l’altro sull’età. Nei bambini di taglia normale, i due metodi possono essere impiegati indifferentemente, anche se il rapporto fra età e peso non fosse strettamente lineare. Se il bambino è obeso, però, vi sarà il rischio di sovradosaggio e sarà meglio quindi basarsi sull’età piuttosto che sul peso. Se il paziente, invece, è manifestamente più grande o più piccolo rispetto a quanto dovrebbe essere per la sua età, allora
si dovrebbe usare come parametro il peso corporeo.
 



 

(Fonte: Tecniche di anestesia regionale, Verduci Editore)
 

 

 



 

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